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研读经典 正本清源
发布时间:2013/12/27 12:16:23  编辑:ahhuike   浏览次数:2098次

 

              研读经典    正本清源 
                             ——望闻问切四诊合参源流考辨与笺正 
                                    陈士奎 中国中医科学院
 
  近年来,中医学界再次强调“读经典,多临床”,理论联系实践,传承中医药学理论、知识与方法(学)等治学精髓。中国中医科学院院长张伯礼院士也曾说:“传承创新工作中,需要对中医药理论渊源、演变、变革、发展,完整系统梳理。还要在中医药纳入现代科学范畴的基本框架下,厘清其基本概念(包括内涵和外延),明确其对医疗实践的指导作用。”
  结合临床实践以及对有关文献、专著、教材,尤其是《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等中医学经典著作的研究,更深感至精研读中医学经典著作,“对中医药理论渊源、演变、变革、发展,完整系统梳理”,清源正本,遵循原创,真切传承,对全面准确传承中医学理论、知识、方法(学)等是十分必要的。现仅就“望、闻、问、切”四诊合参诊法的源流考辨讨论如下。管窥之见,纰缪难免,尚祺世之有识之士鉴判。
  《内经》诊法论述辑要
  《灵枢·外揣》曰:“合而察之,切而验之,见而得之,若清水明镜之不失其形也。”《灵枢·本藏》曰:“视其外应,以知其内藏,则知所病矣。”《灵枢·五色》曰:“五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成败;察其散搏,以知远近;视色上下,以知病处;积神於心,以知往今。”
  《素问·阴阳应象大论》曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳;审清浊,而知部分;视喘息,听声音,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主。按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生以治;无过以诊,则不失矣。”同时论道:“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”
  《素问·五藏生成》曰:“夫脉之小大滑涩浮沉,可以指别,五藏之象,可以类推;五藏相音,可以意识;五色微诊,可以目察。能和脉色,可以万全。”《素问·脉要精微论》载:“切脉动静而视精明,察五色,观五藏有余不足,六府强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”
  《素问·举痛论》曰:“今余问於夫子,令言而可知,视而可见,扪而可得,……其痛或卒然而止者,或痛甚不休者,或痛甚不可按者,或按之而痛止者,或按之无益者,或喘动应手者,或心与背相引而痛者,或脋肋与少腹相引而痛者,或腹痛引阴股者,或痛宿昔而成积者。”并以疼痛为例,具体说明了按诊对不同病因病机引起疼痛的诊断意义:
  如“寒气客于经脉之中,与炅气相薄则脉满,满则痛而不可按也,寒气稽留,炅气从上,则脉充大而血气乱,故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛,按之则血气散,故按之痛止。寒气客于侠脊之脉,则按之不能及,故按之无益也……”
  同时,《素问·举痛论》曰:“五藏六府固尽有部,视其五色,黄赤为热,白为寒,青黑为痛,此所谓视而可见者也。……识其主病之脉,坚而血及陷下者,皆可扪而得也。”
  《素问·腹中论》曰:“有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭……”《素问·移精变气论》曰:“闭户塞牗,系之病者,数问其情,以从其意,得神者昌,失神者亡。”《素问·踈五过论》曰:“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦,始乐后苦,……必问贵贱,封君败伤,及欲侯王。”
  《素问·徵四失论》曰:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中,妄言作名,为粗所穷,此治之四失也。”均强调“问”诊的重要性。
  《灵枢·邪气藏府病形》有:见其色,知其病,命曰明;按其脉,知其病,命曰神;问其病,知其处,命曰工。……余闻见而知之,按而得之,问而极之,为之奈何?岐伯答曰:夫色脉与尺之相应也,如桴鼓影响之相应也,不得相失也。……故知一则为工,知二则为神,知三则神且明矣。……能参合而行之者,可以为上工,上工十全九;行二者为中工,中工十全七;行一者为下工,下工十全六等。
  因此,据《黄帝内经》原文关于诊察疾病的“诊法”论述,可概括为“视”“见”“观”“察”“听”“闻”“问”“按”“切”“扪”等,并无“望”之诊法概念。而且强调各诊法“合而察之”“不得相失”及“能参合而行之”。况且有关诊法的论述乃散见于各个篇章,并未明确归纳出“望、闻、问、切四诊合参”诊法。
  秦越人首提“望闻问切”
  秦越人(扁鹊)撰《黄帝八十一难经》(简称《难经》)之“六十一难”曰:“经言望而知之,谓之神;闻而知之,谓之圣;问而知之,谓之工;切而知之,谓之巧。何谓也?然。望而知之者,望见其五色,以知其病;闻而知之者,闻其五音,以别其病;问而知之者,问其所欲五味,以知其病所起所在也;切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病,病在何藏府也。”才出现“望、闻、问、切”四诊概念。
  所以,王冰为《素问·至真要大论》中:“工巧神圣”的注释,引用了“新校正云:按《难经》云:望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而治之谓之巧,以外知之曰圣,以内知之曰神。”
  因此,笔者认为是《难经》对《黄帝内经》所论视、见、观、察、听、闻、问、按、切、扪等诊法予以归纳、概括,并将视、见、观、察等诊法改为“望”诊,形成“望、闻、问、切”四诊合参之诊法概念,一直传承、延用、丰富、发展至今。
  传承不是传抄
  在明确了四诊的出处后,便会发现目前对《内经》理论的解读存在偏差。如一些教材所论:“《黄帝内经》……其基本理论可概括为:①……⑤论述望、闻、问、切四诊的诊断方法和具体内容。”(田德禄主编.中医内科学.北京:中国中医药出版社,2005)
  《黄帝内经》原文关于“诊法”的论述,根本没有“望”字,怎么会有“论述望、闻、问、切四诊的诊断方法和具体内容”。尤其是最新出版的一些《中医内科学》教材,仍然一模一样地“传抄”了田德禄主编《中医内科学》的观点。如吴勉华,王新月主编的《中医内科学》(第9版.北京:中国中医药出版社,2012)以及王新月主编的《中医内科学》(北京中医药大学特色教材系列.北京:中国中医药出版社,2013)。
  总之,“望、闻、问、切”四诊概念,最早见于《难经》,而《黄帝内经》并未论述或提出“望、闻、问、切四诊合参的诊断方法”;只能说“望、闻、问、切四诊合参”之诊法概念,渊源于《黄帝内经》。这是必须要清源正本的。尤其作为教材,是传承中医药学基本理论、基本知识、基本方法和技能的重要载体,更要严谨、准确,认真研究经典、读懂经典,切忌将“传承”变成“传抄”,并防止以讹传讹,贻误后学。

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